Opnameaanvraag - WZC Henri Vander Stokken
woonzorgcentrum
rusthuis, woonzorgcentrum, Pepingen, RVT, Vander Stokken
133
page-template-default,page,page-id-133,page-child,parent-pageid-52,bridge-core-3.0.2,qode-page-transition-enabled,ajax_fade,page_not_loaded,,qode-title-hidden,overlapping_content,qode-theme-ver-28.8,qode-theme-bridge,wpb-js-composer js-comp-ver-6.9.0,vc_responsive

 

AANVRAAG TOT OPNAME OP DE WACHTLIJST



1. ALGEMENE GEGEVENS
Naam:
Voornamen::

Geslacht: Nationaliteit:
Straat:
Nummer/Bus: /
Gemeente:
Postcode:
Geboorteplaats:
Geb. datum:
Burgerlijke staat:

2. CONTACTPERSOON OM DE OPNAME TE REGELEN

 

Naam:
Voornaam:
Telefoon: GSM:

3. MUTUALITEIT
Organisatie:
Straat: Nummer:
Gemeente: Postcode:
Aansluitingsnummer: SIS-kaartnummer:

4. IDENTITEITSKAART

Nummer identiteitskaart:

(Kopie toevoegen)

 

5. GEWENSTE KAMER

Eerste keuze

Tweede keuze

6. HUISARTS
Naam:
Straat + nr.:
Postcode en Gemeente:
Telefoon:

 

Datum:

Handtekening:

 

Verdere informatie: Tel.: 02/363.06.30


U kunt dit formulier invullen, afdrukken en opsturen, samen met de nodige documenten (vignet mutualiteit en kopie pasfoto)

naar:
WZC H. Vander Stokken, Palokenstraat 17, 1670 Pepingen en doormailen ( knop verzenden).

Opgelet: de Resetknop wist alle gegevens uit het formulier.